Forskningsprojekt Projektet ska undersöka hur dödligheten inom känsliga grupper i Sverige påverkas vid höga temperaturer. Ett annat syfte är att studera om vårdinsatserna brister sommartid, samt förebyggande åtgärder vid värmeböljor i andra länder.
Projektet ska undersöka dödligheten inom känsliga grupper vid värmeböljor, och studera om bristande vårdinsatser sommartid påverkar risken att dö. Vi ska även beskriva förebyggande åtgärder som används i andra länder. Värmeböljor höjer redan dödligheten totalt i Stockholm med cirka 15 %. Detta tyder på bristande kunskap och att förebyggande åtgärder inte används. Bättre kunskaper om samband och internationella erfarenheter är viktigt för att rätt utforma och rikta preventiva åtgärder, exempelvis måste personal inom äldrevård veta vilka patientgrupper som behöver extra insatser och när värmen blir ett hot.
ForskningsrÄdet FAS, 2011-2013: 2 100 000 kr
Projektets bakgrund, syfte och relevans
ââŠhealth professionals have barely begun to engage with an issue that should be a major focal point for their research, preparedness planning and advocacyâ konstateras i en editorial frĂ„n den 16 maj 2009 nĂ€r The Lancet presenterade sin komissionsrapport âManaging the health effects of climate changeâ.
Den pĂ„gĂ„ende klimatförĂ€ndringen tycks leda till fler och mer extrema vĂ€rmeböljor, stormar och ojĂ€mnt fördelad nederbörd med svĂ„ra skyfall. Klimatet berĂ€knas förĂ€ndras olika mycket pĂ„ olika platser, exempelvis vĂ€ntas Ă„rsmedeltemperturen stiga mest hĂ€r pĂ„ nordliga breddgrader. Klimat-förĂ€ndringarnas hĂ€lsokonsekvenser vĂ€ntas ocksĂ„ fĂ„ helt olika karaktĂ€r, bl.a. med större förutsĂ€ttningar att vidta förebyggande Ă„tgĂ€rder i de rika lĂ€nderna. Ăven inom respektive land riskerar frĂ€mst resurssvaga, Ă€ldre och sjuka personer att drabbas av hĂ€lsokonsekvenser av extrema vĂ€dersituationer pĂ„ grund av sĂ€mre förutsĂ€ttningar att skydda sig och större kĂ€nslighet för riskfaktorer som onormal vĂ€rme.
KlimatförÀndringarna leder till flera olika typer av hÀlsorisker. NÀr medeltemperaturen stiger och vintrarna blir mildare fÄr insekter, vissa potentiella vektorer, en möjlighet att utbreda sig norröver, och extrem nederbörd leder till fuktskadade hus och problem med dricksvattnet (1,2). Klimat-förÀndringarnas hÀlsokonsekvenser har redan börjat mÀrkas i form av mer fatala vÀrmeböljor, och vÀrmerelaterade dödsfall ses inom överskÄdlig tid som det mest pÄtagliga hÀlsohotet med klimatförÀndringen sÄvÀl i Sverige (2,3) som i USA (4). De mer extrema vÀrmeepisoder som vÀntas följa med ett varmare klimat, kan sammanfalla med allt högre halter av skadliga luftföroreningar vars bildande Àr temperturberoende. Samtidigt fÄr vi i stora delar av vÀrlden en allt Àldre och mer urbant boende befolkning, vilket tycks öka riskerna med vÀrmeböljor dÄ stÀderna blir varmare Àn omgivningen (1).
Vi har i de enda svenska studierna visat att varma dagar och vĂ€rmeböljor redan idag har ovĂ€ntat stor betydelse för dödligheten i StockholmsomrĂ„det (5, 6), och svarat för underlaget om dödlighetens temperaturÂŹberoende i den statliga Klimat- och sĂ„rbarhetsÂŹutredningen (3). Ăver den optimala dygnsmedeltemperaturen pĂ„ cirka 12 grader ökar sommartid antalet dödsfall (exkl skador och förgiftningar) i Stockholm totalt med 1,4% per grad C, 1,5% för Ă„ldersgruppen 65-74 och 1,6% per grad för gruppen 75 Ă„r och Ă€ldre (6). Ovan en brytpunkt vid en medeltemperatur pĂ„ 22-23 grader i minst tvĂ„ dygn ökar effekten pĂ„ dödligheten.
En varm sommarvecka ökade i vÄr analys antalet dödsfall i StorStockholm med cirka 15% (6). Det motsvarar cirka 30 dödsfall per vecka. Effekten kan emellertid nu vara mer Àn 50% större, eftersom berÀkningen bygger pÄ den genomsnittliga relativa riskökning associerad med högre temperatur som konstaterades för perioden 1990-2003. Vi har dock dÀrefter visat att det finns en signifikant tidstrend, dÀr effekten av vÀrme pÄ dödligheten i StorStockholm har mer Àn fördubblats pÄ 12 Är (7).
Eftersom temperatur-mortalitetsanalyserna Àr justerade för generella tidstrender i mortalitet och beskriver den relativa ökningen av dagligt antal dödsfall, beror inte en kraftigare korttidseffekt av vÀrme pÄ generellt ökande antal dödsfall. Den kraftigare riskökningen skulle dÀremot delvis kunna bero pÄ att grupper som Àr kÀnsliga för vÀrme svarar för en allt större andel av dödsfallen totalt sett.
Det Àr ocksÄ troligt att utvecklingen avslöjar en bristande medvetenhet och att relevanta förebyggande ÄtgÀrder inte anvÀnds av omsorgs- och sjukvÄrdsansvariga. Att vÀrme ökar dödligheten mer under senare Är skulle Àven helt enkelt kunna bero pÄ att hemtjÀnst och sjukvÄrd förÀndrats över tid, att fler gamla och sjuka bor ensamma hemma och antalet platser pÄ sjukhusen minskat.
Hur relationer mellan akutbesök, inlÀggningar och dödsfall beror av temperaturen har Ànnu inte vetenskapligt studerats, men en brist pÄ sjukhusbÀddar sommartid kan troligen öka temperatureffekten pÄ mortaliteten.
Vi har ocksÄ som första forskargrupp visat pÄ en kraftigare effekt av vÀrme pÄ dagligt antal dödsfall under sommaren nÀr föregÄende vinter haft lÄg mortalitet i hjÀrt- och lungsjukdom (7). Influensa-vaccinering medför möjligen att man fördelar om dödsfall inom kÀnsliga grupper frÄn vintern till varma perioder.
Allt kraftigare effekter av vÀrme pÄ dödligheten skulle eventuellt kunna bero pÄ förÀndrade relationer mellan temperatur och ozon eller partiklar i Sverige. VÀrmeböljors effekt pÄ dödligheten ökar om halterna av luftföroreningar som ozon samtidigt Àr höga (2,8). Ozonhalten pÄverkar dagligt antal dödsfall Àven i Stockholm (9), men mindre Àn vad vÀrme gör. Ozonbildningen Àr vÀrmeberoende och med ett varmare klimat ökar ozonhalterna och hÀlsoriskerna (10). Nederbörd tvÀttar bort föroreningar ur luften, medan torka kan leda till ökande partikelhalter (3), dÀr mycket smÄ jord- och sandpartiklar som förs lÄngt med luftmassorna ocksÄ kan pÄverka dödligheten enligt nya rön (11).
Forskning om klimateffekter pÄ hÀlsan, utbildning, information och andra former av anpassning inom och utanför hÀlsosektorn kan minska sÄrbarheten och förebygga negativa hÀlsokonsekvenser. I arbetet kring klimatförÀndring stÄr begreppet anpassning för vad som inom folkhÀlsomrÄdet benÀmns prevention. KlimatförÀndringen Àr dock speciell som riskfaktor, bl.a. vÀrmeböljorna kan inte förebyggas och deras intensitet förvÀntas öka de kommande Ärtiondena.
Klimatanpassning kan inom hÀlsoomrÄdet ocksÄ ses som en form av risk management. Ofta har anpassningsÄtgÀrder nationellt och regionalt initierats först efter att allvarliga konsekvenser konstaterats, exempelvis efter den vÀrsta vÀrmeböljan hittills i Europa, sommaren 2003, vilken berÀknats resultera i upp till 70 000 fler dödsfall Àn normalt, frÀmst bland Àldre personer i stÀder (12). Numera finns vÀrmevarningssystem och ÄtgÀrdsplaner sÄ lÄngt i norr som i England och Tyskland. Sverige och Norden som inte drabbades av vÀrmeböljan 2003, saknar beredskap pÄ samma sÀtt som Frankrike, England och Tyskland gjorde tidigare.
Varningsystem och planer kan ha olika nivÄer. LÀgsta risknivÄ kan exempelvis medföra enbart varning och rÄd via media, medan högsta nivÄn kan innebÀra att man ökar bemanningen inom sjukvÄrden, instÀller planerad vÄrd, kontaktar vissa patientgrupper, gör fler hemtjÀnstbesök och om det blir nödvÀndigt evakuerar gamla och sjuka frÄn allt för varma byggnader eller rum. För att man snabbt ska kunna nÄ personer som kan motivera extra insdatser kan man som i England krÀva att primÀrvÄrdslÀkare för en lista över sÀrskilt vÀrmekÀnsliga patienter.
HÀlsosektorn har ofta inte kommit igÄng med klimatsÄrbarhetsanalyser och inventering av ÄtgÀrder pÄ samma sÀtt som andra sektorer (13). Den nationella klimatsÄrbarhetsutredningen i USA visade att de hÀlsorisker som ökar med klimatförÀndringarna redan existerar i mindre omfattning, t.ex. ökad dödlighet under vÀrmeböljor, och att man dÀrför har goda förutsÀttningar att pröva och etablera förebyggande ÄtgÀrder (14). Motsvarande slutsats kan dras om Sverige och klimateffekter (1-3).
Ansvar för anpassning inom hÀlsosektorn kan utkrÀvas pÄ flera nivÄer. Exempelvis borde rimligen staten svara för att nödvÀndiga varningssystem, övervakning och preventionsinriktad forskning etableras. HÀlsomyndigheter borde tillse att kunskap anvÀnds för att prioritera förebyggande ÄtgÀrder, upprÀtta handlingsplaner och rutiner. VÄrd- och omsorgsansvariga borde se till att personalen har nödvÀndig utbildning och tillrÀckliga resurser. PÄ lokal och regional nivÄ borde samverkan med plan- och miljömyndigheter och rÀddningstjÀnst vara naturlig. Högskolor och frivilligorganisationer borde ocksÄ bli viktiga aktörer inom yrkes- och fortbildning respektive bredare information.
VĂ€rmeböljor tycks sammanfattningsvis redan nu orsaka hundratals förtida dödsfall i Sverige varje Ă„r, och problemet tycks vĂ€xande, varför de vĂ€rmerelaterade dödsfallen förtjĂ€nar en sĂ€rstĂ€llning i diskussionen om klimat och ohĂ€lsa i Sverige (1-3). Att en relativt sett hög âupplevdâ (apparent) temperatur har en tydlig inverkan pĂ„ sĂ„vĂ€l dödlighet som sjukhusinlĂ€ggningar i Stockholm har vi konstaterat Ă€ven i den europeiska studien PHEWE (15-16). Den relativa ökningen av antalet dödsfall och inlagda Ă€r störst för andningsorganens sjukdomar, medan om man rĂ€knar antal fler dödsfall Ă€n normalt sĂ„ dominerar hjĂ€rtkĂ€rlsjukdom som dödsorsak. Resultaten kring hur vĂ€rme pĂ„verkar sjukhusinlĂ€ggningar Ă€r fĂ€rre och betydligt mer heterogena Ă€n resultaten frĂ„n studier av vĂ€rme och dödlighet (16-19).
HjÀrtkÀrl- och lungsjukdom Àr för vida diagnosgrupper för att riktade ÄtgÀrder ska kunna sÀttas in frÄn vÄrdens sida. Sannolikt finns det specifika sjukdomar och tillstÄnd som ger en sÀrskild kÀnslighet, exempelvis kroniskt obstruktiv lungsjukdom och metabola sjukdomar (20).
Det finns Àven skÀl att undersöka eventuella könsskillnader i risk, eftersom flera studier noterat att kvinnors mortalitet ökat mer Àn mÀnnens under vÀrmeböljor, vilket kan ha bÄde medicinska och sociala förklaringar (21).
Troligen finns ansvariga för vÄrd och folkhÀlsofrÄgor som inte alls kÀnner till hur mÄnga dödsfall per Är i Sverige som redan nu berÀknats associerade med vÀrme. MÄnga torde ocksÄ ta för givet att rÀtt information och insatser riktas till rÀtt riskgrupper. VÄra studier talar tvÀrtom för att dödsfallen ökar mycket under vÀrmeböljor i Sverige och allt mer under senare tid. Vi tycks alltsÄ dÄliga och allt sÀmre pÄ att förebygga vÀrmerelaterade dödsfall. I nÄgra andra lÀnder har man sett en motsatt utveckling med en avtagande effekt med Ären förklarad med högre medvetenhet om riskerna, ofta efter ett land drabbats av en sÀrskilt svÄr vÀrmebölja, exempelvis i Frankrike efter 2003 (22).
Temperaturutvecklingen gör att det brÄdskar med studier av vilka individfaktorer och omstÀndigheter som i Sverige medför sÀrskilt hög risk att avlida vid en vÀrmebölja. BÀttre kunskap om samband och riskfaktorer Àr viktig för att för utforma och rÀtt rikta preventiva ÄtgÀrder, exempelvis mÄste vÄrd- och omsorgsansvariga fÄ veta vilka patientgrupper som behöver extra insatser, och hur uttalad en vÀrmebölja behöver vara (i grader och tid) för att man ska öka insatserna t.ex. till riskgrupper med kommunal hemtjÀnst eller med vÄrdkontakt. Konsekvensanalyser borde vara av stort intresse om de kvantifierar den förvÀntade nyttan av preventiva ÄtgÀrder bl.a. i form av skillnader i antal vÀrmerelaterade dödsfall.
Inom projektet Climatools (se nedan) har vi besökt flera landsting och kommuner samt Socialstyrelsen. Kontakterna har visat att till skillnad frÄn den beredskap som finns för svÄra olyckor, stÄr den svenska hÀlsosektorn oförberedd för mer extrema vÀrmeepisoder som kan resultera i mycket stora antal dödsfall pÄ kort tid. BÀttre kunskaper om riskgrupper och ÄtgÀrder skulle kunna förebygga mÄnga vÀrmerelaterade dödsfall. LikasÄ har man inom vÄrden vaga uppfattningar om hur vÀrme ökar behoven av sjukvÄrd och hur möjligheterna att fÄ relevant vÄrd ser ut un der vÀrmeböljor i semestertider.
Vi har analyserat hur sjukhusinlÀggningarna i södra SkÄne pÄverkades av den rekordvarma sommaren 2006 (manus insÀnt). Under den allra varmaste perioden var det observerade frekvenserna ca 30 % över förvÀntade och sett över hela sommaren ca 10 % eller 400 inlÀggningar fler Àn förvÀntat. Rimligen sökte lÄngt fler pÄ akutmottagningar för vÀrmerelaterade problem och troligen var det ont om bÀddar pÄ sjukhusen eftersom kapaciteten brukar reduceras under högsommaren. Relationerna till akutbesök respektive dödsfall har det inte funnits utrymme för att studera inom ramen för forskningsprogrammet Climatools, dÀr hÀlsorisker endast utgör ett mindre delomrÄde.
Förutom att vÀrmerelaterad dödlighet Àr ett viktigt och vÀxande hÀlsoproblem som motiverar att vi skaffar oss bÀttre kunskaper och verktyg för förebyggande, har vi just i Sverige genom vÄra hÀlsoregister unika möjligheter till forskning och Àven goda förutsÀttningar att med ett folkhÀlsoperspektiv initiera och senare utvÀrdera prevention av vÀrmerelaterade dödsfall.VÄra register skapar en möjlighet att koppla samman information om diagnoser och besök i Patientregistret med information frÄn Dödsorsakregistret. Personnumret gör det Àven möjligt att ta reda pÄ var personerna bodde.
Det hÀr sökta projektet har tre huvudsyften: (I) att epidemiologiskt studera hur dödligheten vid höga temperaturer pÄverkas specifikt för olika potentiellt kÀnsliga grupper, (II) att studera hur relationerna mellan akutbesök, inlÀggningar och dödsfall Àr normalt och under vÀrmeböljor, samt (III) att analysera preventionserfarenheter frÄn andra lÀnder och bedöma hur den svenska hÀlsosektorn och befolkningen skulle klara en för oss extrem vÀrmebölja 2010 med nuvarande situation respektive efter möjliga preventiva ÄtgÀrder.
Studier av individers kÀnslighet utifrÄn bl.a. hÀlsotillstÄnd, Älder och kön: Hur mycket förhöjd Àr temperaturkÀnsligheten hos olika patientgrupper med beaktande av Älder och kön? Finns kritiska tröskelnivÄer pÄ temperatur-mortalitetskurvan? Finns interaktion med fuktighet och ozon?
Analys av variation i befolkningens kÀnslighet över tid: Varför ökar vÀrmens effekt pÄ mortaliteten i Sverige? Kan skillnader i prevalensen av kroniska sjukdomar som diabetes ha betydelse? Vilken betrydelse har förÀndringar av vintermortaliteten?
Akutbesök, inlÀggningar och dödsfall under vÀrmeböljor: Hur förhÄller sig relativa förÀndringar, tidsförlopp och inbördes samband mellan akutbesök, inlÀggning pÄ sjukhus och dödsfall i hemmet respektive pÄ sjukhus under vÀrmeböljor och annars? Har det blivit allt svÄrare att fÄ sjukhusvÄrd sommartid? Vilka Àr de tidiga signalerna i form av vÄrdkontakter pÄ att hÀlsokonsekvenserna av en vÀrmebölja blir svÄra?
Preventionsmöjligheter: Hur har andra lÀnders hÀlsomyndigheter reducerat riskerna med vÀrmeböljor? Vilka metoder har varit framgÄngsrika? Mot bakgrund av projektets resultat och erfarenheter av vÀrmevarningssystem och ÄtgÀrdsprogram i andra lÀnder, hur bör preventiva insatser utformas, riktas och iscensÀttas i Sverige?
Inom NaturvÄrdsverkets forskningsprogram Climatools () utvecklas scenarier och verktyg för beslut kring anpassningsÄtgÀrder. VÄrt delprojekt om hÀlsa inom Climatools har som grund för beskrivningar av möjliga hÀlsokonsekvenser medverkat till kunskapsöversikter (1,2,3) och de första vetenskapliga arbetena om mortalitetens temperaturberoende i Sverige med StorStockholm som studieomrÄde (5,6,7). NÄgra fortsatta epidemiologiska analyser kommer inte att ingÄ i slutfasen av Climatools.
Inom det europeiska projektet PHEWE () har vi medverkat i studier av effekter av vÀrmeböljor, tröskelnivÄer för temperatureffekter och underlag för vÀrmevarningssystem i olika europeiska stÀder (15,16). Projektet Àr nu avslutat, men frÀmst genom PHEWE har vi redan ett etablerat samarbete med de internationellt ledande forskargrupperna inom omrÄdet. Vi har Àven initierat samarbete med Kristie L Ebi (4,10,13,14) som bl.a. arbetar för FNs internationella klimatpanel (IPCC) som expert pÄ frÄgor kring klimatförÀndring och hÀlsa. Ebi ska medverka som gÀstforskare.
Det studier som hÀr föreslÄs av hur temperatureffekterna skiljer sig mellan könen och olika patientgrupper, hur akutbesök, inlÀggningar och dödsfall förhÄller sig, vad tidstrenden i mortalitets-effekten beror pÄ, vilken effekt prevention (anpassning) har haft i andra lÀnder mm Àr nya forskningsomrÄden som inte ingÄtt i ovan nÀmnda projekt.
Bertil Forsberg driver tillsammans med SMHI ett projekt om utveckling av ett vÀrmevarningssystem för Sverige finansierat av MSB (Myndigheten för SamhÀllskydd och Beredskap).
Arbetsplan, samarbetspartners, budget mm har ej inkluderats hÀr (kontakta BF)
